Jeśli podczas stosowania leku zaobserwuje Pani/Pan niepokające objawy, prosimy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Formularz zgłaszania działania niepożądanego

Nazwa leku (dawka i postać o ile to możliwe)

Opis objawów niepożądanych

Dane identyfikacyjne pacjenta np: inicjały, data urodzenia, płeć, wzrost, masa ciała. Prosimy NIE PODAWAĆ danych osobowych pacjenta

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej

Imie i nazwisko

Adres e-mail lub numer telefonu